Zorg zonder contract in 2027: bereken je eigen kosten

Kort: Is je zorgverlener niet gecontracteerd? Reken uit wat een vergoedingspercentage echt betekent en vraag vooraf naar het bedrag in euro’s.

75% vergoed betekent niet altijd 75% van je rekening

Heb je voor 2027 een zorgverlener op het oog die geen contract heeft voor jouw polis? Kijk dan niet alleen naar het vergoedingspercentage. Een verzekeraar kan dat percentage toepassen op een eigen tariefgrondslag in plaats van op de nota. Het bedrag dat je zelf betaalt kan daardoor hoger uitvallen dan je op basis van het percentage verwacht.

Zorg en Zekerheid en CZ leggen bijvoorbeeld uit hoe tarieven voor niet-gecontracteerde zorg worden bepaald. Welke berekening geldt, hangt af van de polis en de zorgsoort. Deze gids gebruikt geen actuele polisbedragen of percentages voor 2027. Het voorbeeld laat alleen zien hoe je een polisregel vertaalt naar je eigen budget.

Een rekenvoorbeeld: van €1.000 naar €400 zelf betalen

Stel dat je zorgverlener €1.000 rekent. In dit fictieve voorbeeld bedraagt de tariefgrondslag van de verzekeraar €800 en staat in de polis dat je maximaal 75% van die grondslag krijgt. De berekende vergoeding is dan €600: €800 maal 0,75. Van de nota blijft €400 over, niet €250.

Die €400 is het verschil tussen de nota en de vergoeding vóór toepassing van eventueel eigen risico. Stel dat voor deze zorg ook nog €100 eigen risico wordt verrekend. Dan keert de verzekeraar in dit voorbeeld €500 uit en betaal je in totaal €500 zelf. Vraag om beide posten apart; anders zie je niet welk deel voortkomt uit het ontbrekende contract.

Vraag om drie bedragen en één code

Vraag de zorgverlener om een begroting met de prestatiecode of, als die nog niet vaststaat, om een beschrijving van de verwachte zorg. Stuur die informatie via het beveiligde kanaal van de verzekeraar. Vraag naar het maximaal vergoede bedrag, de verwachte niet-vergoede kosten en het eventuele resterende eigen risico. Laat ook vastleggen welke behandeling, vestiging en polis bij het antwoord horen.

Bij een traject met meerdere afspraken is één bedrag per gesprek niet altijd genoeg. Vraag welke onderdelen afzonderlijk worden gedeclareerd en of de inschatting voor het hele traject geldt. Kan niemand het bedrag vooraf vaststellen? Vraag dan welke onderdelen nog onzeker zijn en wanneer je een betere begroting kunt krijgen.

Vergelijk de jaarpremie én het verschil op de zorgnota

Een polis die fictief €12 per maand minder kost, scheelt €144 per jaar. Als je voor dezelfde behandeling bij die polis €400 meer zelf betaalt, is het premievoordeel in dit voorbeeld niet genoeg om het verschil te compenseren. Reken alleen met vergelijkbare dekking, hetzelfde polisjaar en kosten die je redelijkerwijs verwacht. Een andere aanbieder met een contract kan ook een optie zijn.

Vind je de niet-vergoede kosten zo hoog dat ze de toegang tot zorg in de weg staan? Vraag de verzekeraar om een individuele beoordeling en om passende alternatieven. Boek geplande zorg niet op basis van de aanname dat een lagere vergoeding later automatisch wordt aangevuld. Bij acute klachten gaat passende hulp vóór een polisberekening.